様式第2号(第7条関係)
　
第　　　　　号　　
　年　　月　　日　　
　
　　　　　　　　　　殿
　
宝塚市長　　　　　　　　印　　
　
賞じゆつ金(見舞金)支給決定通知書
　
　　次のとおり賞じゆつ金(見舞金)の支給を決定しましたので通知します。
1　災害を受けた者の職、氏名
　　生年月日	2　災害を受けた日時、場所等
　　日時
　　場所
　　災害の状況及び経過
(死亡年月日　　　年　　月　　日)	
3　扶養親族の状況
　　配偶者
　　　子
　　その他
	4　賞じゆつ金等を受ける者
　　続柄
　　住所
　　氏名
年　　月　　日生　	
5　功労の程度	6　災害の程度	7　支給金額	
　(1)　功労抜群
　(2)　功労顕著
　(3)　功労あり	　殉職
　重度心身障　　　　級
　傷病　　　　　　日	賞じゆつ金　
　見舞金
円　	
決定年月日　　　　　年　　月　　日	支給年月日　　　　　年　　月　　日