様式第1号(第2条関係)
第　　　　　号　　
　年　　月　　日　　
　　　宝塚市長　　　　殿
所属長　職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　
賞じゆつ金(見舞金)支給事由発生報告書
　
　　次のとおり賞じゆつ金(見舞金)の支給事由が発生しましたので報告します。
1　災害を受けた者の職、氏名
　　生年月日	2　災害を受けた日時、場所
　　日時
　　場所	
3　災害の程度及び部位	4　全治した後に残る障の有無及び部位	
5　医師の意見及び証明
　意見
　　この者は、3欄及び4欄に記載したとおりであることを認めます。
　　　　　年　　月　　日
印　	
6　功労に対する所属長の意見