別記様式(第11条関係)

安全衛生委員会設置報告書

学校番号	　	学校名	　	職員数	男	女	計	
					　	　	人	
設置年月日	年　　月　　日	　	

委員職氏名
区分	職名	氏名	
安全衛生管理者	　	　	
衛生管理者又は衛生推進者	　	　	
産業医又は学校医	　	　	
衛生に関して経験を有するもの	　	　	
同上	　	　	
同上	　	　	
同上	　	　	
同上	　	　	
同上	　	　	

　上記のとおり報告します。

　　　　　年　　月　　日

　総括安全衛生管理者　様

安全衛生管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印